The prodrome of psychosis is a period of pre-psychotic disorder that represents a deviation from previous human experience and behavior. It`s diagnosed partly retrospectively after the development of definitive symptoms and signs of schizophrenia. A prolonged untreated prodromal period is a precursor to an adverse disease course.
The research material is modern publications devoted to the study of the clinical features of the prodromal stage of schizophrenia and the provision of specialized medical care. The research method is bibliographic and analytical.
Modern diagnostic systems reveal early signs that are often observed in people at high risk of developing a psychotic disorder. Clinical factors of increased risk of transition to psychosis and very high-risk factors of psychosis in youth have been identified. Certain areas of painful change are stratified into neurotic, affective, cognitive, physical, behavioral, as well as subthreshold nonspecific and specific psychotic symptoms. Were selected types of psychosis` prodrome, depending on the severity of subthreshold psychotic symptoms.
The influence of cannabinoids on the central nervous system is carried out through a system of presynaptic endocannabinoid receptors, among which two types are distinguished: cannabinoid receptors of the first type (CB1) and cannabinoid receptors of the second type (CB2). These receptors are physiologically adapted to interact with two endogenous cannabinoids that are produced in the human body - with anandamide and 2-arachidonoylglycerol. Recent studies have shown that the level of anandamide in the cerebrospinal fluid of patients with schizophrenia is significantly increased. Moreover, in those who used cannabis occasionally, the level of this neurotransmitter was significantly higher than in those who used cannabis systematically or did not use it at all. Currently, there are three main scientific models of a possible association of schizophrenia and cannabis use: the “self-medication hypothesis”, the “causal model” and the “general factor hypothesis”. «General factor hypothesis» seems to be the most logical, since, indeed, the increased risk of both dependence on cannabis and the development of schizophrenia and other psychotic disorders of the schizophrenic spectrum can be associated with some common factor. Some genetic or social factors can act as this common factor, and in the group of people who are under the influence of this factor, the predisposition to psychotic disorders and cannabis use can have a synergistic effect on the emerging of clinically defined schizophrenia. International clinical guidelines recommend a few practical steps in monitoring patients in the psychosis` prodrome. But there are cautious about the use of antipsychotics if the patient does not meet the diagnostic criteria for a psychotic disorder. It`s advisable treating the psychosis` prodrome by a combination of antipsychotics and/or antidepressants, psychotherapy for patients and their families, as well as by omega-3 fatty acids. The prodromal phase of schizophrenia is the most optimal target for primary medical intervention, but its diagnostics and therapy require further scientific research and validation in actual clinical practice.
The prodromal stage of schizophrenia is the most optimal target for primary medical intervention; however, its diagnosis and therapy require further scientific research and confirmation in current clinical practice. In addition, a number of legal issues remain unresolved, because the provision of specialized medical care to people who have not been diagnosed with a mental disorder is currently in a certain legal vacuum.
Продром психозу позначає період препсихотичного порушення, що представляє відхилення від попереднього досвіду та поведінки людини та діагностується почасти ретроспективно після розвитку остаточних симптомів та ознак шизофренії. Тривалий нелікований продромальний період є передвісником несприятливого перебігу хвороби.
Матеріал дослідження – сучасні публікації, присвячені вивченню клінічних особливостей продромального етапу шизофренії та надання спеціалізованої медичної допомоги. Метод дослідження – бібліографічно-аналітичний.
Продромальний етап розвитку шизофренії – це період передпсихотичного розладу, який являє собою відхилення від попереднього досвіду та поведінки людини. Діагностується частково ретроспективно після розвитку остаточних симптомів та ознак шизофренії. Тривалий нелікований продромальний період є попередником несприятливого перебігу захворювання. Сучасні діагностичні системи виявляють ранні ознаки, які часто спостерігаються у людей з високим ризиком розвитку психотичного розладу. Виявлено клінічні фактори підвищеного ризику переходу до психозу та дуже ризиковані фактори психозу у молоді. Певні ділянки хворобливих змін стратифікуються на невротичні, афективні, когнітивні, фізичні, поведінкові, а також підпорогові неспецифічні та специфічні психотичні симптоми. Були обрані типи продрому психозу в залежності від вираженості субпорогових психотичних симптомів. Вплив канабіноїдів на центральну нервову систему здійснюється через систему пресиноптичних ендоканабіноїдних рецепторів, серед яких виділяють два типи: канабіноїдні рецептори першого типу (СВ1R) та канабіноїдні рецептори другого типу (СВ1R). Ці рецептори фізіологічно пристосовані до взаємодії з двома ендогенними канабіноїдами, які виробляються в організмі людини – з анандамідом та 2-арахідонілгліцеролом. В роботах останніх років показане, що рівень саме анандаміду в цереброспинальній рідині хворих на шизофренію значно підвищений, при чому у тих, хто вживав канабіс епізодично, рівень цього нейротрансміттеру був значно більшим, ніж у тих, хто вживав канабіс систематично чи не вживав його взагалі. На теперішній час можна говорити про три наукові моделі можливої асоціації шифренії та вживання канабісу: «гіпотезу самолікування», «причинно-наслідкову модель» та «гіпотезу спільного фактору». «Гіпотеза спільного фактору» уявляється найбільш логічною, бо, дійсно, підвищений ризик виникнення залежності від канабісу та підвищений ризик розвитку шизофренії та інших психотичних розладів шизофренічного спектру може бути пов’язаний з деяким спільним фактором, в якості якого можуть виступати якісь генетичний чи соціальні фактори, а в групі людей, які знаходяться під впливом цього фактору, схильність до психотичних розладів та вживання канабісу можуть надавати синергійний вплив на виникнення клінічно обкресленої шизофренії. Міжнародні клінічні рекомендації рекомендують виконати кілька практичних кроків для моніторингу пацієнтів у продромі психозу. Але є обережність щодо застосування антипсихотичних засобів, якщо пацієнт не відповідає діагностичним критеріям психотичного розладу. Доцільно лікувати продром психозу комбінацією антипсихотиків та / або антидепресантів, психотерапією пацієнтів та членів їх сімей, а також омега-3 жирними кислотами.
Продромальна фаза шизофренії є найбільш оптимальною мішенню для первинного медичного втручання, проте її діагностика та терапія потребують подальших наукових досліджень та підтвердження в актуальній клінічній практиці. Крім того, залишається невирішеними ціла низка юридичних питань, бо надання спеціалізованої медичної допомоги особам, яким не встановлено будь-якого діагнозу психічного розладу, на теперішній час знаходиться у певному правовому вакуумі.
Продром психозу позначає період препсихотичного порушення, що представляє відхилення від попереднього досвіду та поведінки людини та діагностується почасти ретроспективно після розвитку остаточних симптомів та ознак шизофренії. Тривалий не лікований продромальний період є передвісником несприятливого перебігу хвороби.
Сучасні системи діагностики виявляють ранні ознаки, які часто спостерігаються у людей з високим ризиком розвитку психотичного розладу. Визначені клінічні фактори підвищеного ризику переходу до психозу та фактори дуже високого ризику психозу у молоді. Окремі сфери хворобливих змін стратифіковані на невротичні, афективні, когнітивні, фізичні, поведінкові, а також підпорогові психотичні симптоми неспецифічного та специфічного характеру. Виділені окремі типи продрому психозу в залежності від виразності підпорогової психотичної симптоматики.
Міжнародні клінічні настанови рекомендують декілька практичних кроків у моніторингу пацієнтів у продромі психозу, але з обережністю відносяться до застосування антипсихотичних засобів, якщо пацієнт не відповідає діагностичним критеріям психотичного розладу. Доцільним є комбіноване лікування продрому психозу із сполученням антипсихотичних та/або антидепресантних препаратів, психотерапії для пацієнтів та їх сімей, а також прийому омега-3 жирних кислот.
Матеріал дослідження – сучасні публікації, присвячені вивченню клінічних особливостей продромального етапу шизофренії та надання спеціалізованої медичної допомоги. Метод дослідження – бібліографічно-аналітичний.
Стадія продрому шизофренії потенційно є найбільш оптимальною мішенню первинного медичного втручання, але діагностика та терапія на продромальному етапі потребують подальших наукових досліджень та їх підтвердження в реальній клінічній практиці.
Термін «продром» походить від грецького слова «prodromos», що означає провісник події. У клінічній медицині до продрому відносяться ранні симптоми та ознак недуги, які передують характерним проявам гострої, повністю розвиненої хвороби. По суті, термін позначає період препсихотичного порушення, що представляє відхилення від попереднього досвіду та поведінки людини. Як і в клінічній медицині, продром - це ретроспективна концепція, яка почасти діагностується лише після розвитку остаточних симптомів та ознак.
Першому психотичному епізоду зазвичай передує препсихотична продромальна стадія, що розгортається протягом декількох років. Після цього відбувається коротша психотична продромальна стадія. Тривалий не лікований продромальний період є передвісником несприятливого перебігу хвороби [
Австралійська клінічна настанова для ранніх психозів [
Клінічна стадія | Визначення | Дефініція у «фазній» моделі | Цільова популяція | Втручання |
---|---|---|---|---|
0 | Підвищений ризик виникнення психозу. На даний момент немає симптомів | Преморбід | Родичі-підлітки першого ступеня спорідненості людини з розладом | Первинна профілактика ПЕП, наприклад:
Поліпшення грамотності у сфері психічного здоров'я; Сімейна психоосвіта; Психоосвіта щодо ПАР; Короткий тренінг когнітивних навичок. |
1а | Легкі або неспецифічні симптоми психозу, включаючи нейрокогнітивний дефіцит. Легкі функціональні зміни або зниження | Можливий продром | Скринінг підліткового населення. Направлення:
Лікарі первинної медичної допомоги; Шкільні консультанти. |
Вторинна профілактика ПЕП, наприклад:
Формальна психічна грамотність; Сімейна психоосвіта; КПТ; Активне зниження вживання ПАР. |
1b | Надвисокий ризик психозу: помірні, але підпорогові симптоми, із помірними нейрокогнітивними змінами та тимчасове або хронічне зниження функціонування (≥ 30% та/або <50% погіршення за SOFAS (PSP) за попередні 12 місяців) | Можливий продром | Направлення:
Освітні агенції; Лікарі первинної медичної допомоги; Відділення невідкладної допомоги; Благодійні організації; Шкільні та університетські консультанти. |
Вторинна профілактика ПЕП, наприклад:
Психоедукація; КПТ; Припинення вживання або зменшення шкоди від ПАР); Омега-3 жирні кислоти; Антидепресанти або стабілізатори настрою. |
2 | Перший епізод психотичного розладу - повний пороговий розлад із середньо-важкими симптомами, нейрокогнітивний дефіцит та зниження функціональності (GAF 30–50), включає гострий період та ранній період одужання | Гострий період та ранній період одужання | Направлення:
Лікарі первинної медичної допомоги; Відділення невідкладної допомоги; Благодійні організації; Установи спеціалізованої допомоги; Наркологічна допомога. |
Раннє втручання для ПЕП:
Психоедукація; КПТ; Робота з вживанням ПАР; ААП; Антидепресанти або стабілізатори настрою; Професійна реабілітація. |
3a | Неповна ремісія після першого втручання | Пізнє/неповне одужання | Первинна та спеціалізована медична допомога | Втручання фази 2 + додатковий акцект на медичні та психосоціальні стратегії досягнення ремісії |
3b | Стабілізовані лікуванням загострення або рецидив психотичного розладу, з рівнем GAF ніжче першого епізоду, залишковими й нейрокогнітивними симптомами | Пізнє/неповне одужання | Первинна та спеціалізована медична допомога | Втручання фази 3а + додатковий акцент на профілактику рецидивів та стратегії, спрямовані на "ранні попереджувальні знаки" |
3c | Декілька рецидивів з об'єктивним погіршенням клінічної картини та впливу хвороби | Пізнє / неповне одужання | Спеціалізована медична допомога | Втручання фази 3b + тривала стабілізація |
4 | Тяжка, стійка АБО безперервна хвороба з нейрокогнітивними симптомами та критеріями інвалідності | Хронічний перебіг | Спеціалізована медична допомога | Втручання фази 3с, але з акцентом на клозапіні, інші третинні методи лікування, соціальна активація незважаючи на інвалідність |
Сучасні системи класифікації / діагностики виявляють ранні ознаки, які часто спостерігаються у людей з високим ризиком розвитку психотичного розладу. До них відносяться: основні симптоми, послаблені позитивні симптоми, короткі обмежені переривчасті психотичні симптоми, особливості шизотипового розладу особистості, генетичний ризик, пов'язаний з функціональним погіршенням, а також загальні симптоми, не характерні для психозу.
Існує спеціальне програмне забезпечення, наприклад "Коротка модель клінічного прогнозування для прогнозування переходу до психозу у осіб із клінічним станом високого ризику", що дозволяє за мінімумом ознак оцінити ймовірність настання психозу [
В даний час прогнозованість дієвості діагностичних систем продрому шизофренії становить від 25 до 40%. Якщо враховувати додаткові фактори, позитивна прогнозна цінність може зрости до 68–80%. Таким чином, 20–75% осіб можуть бути помилково класифіковані як пацієнти в продромальному періоді шизофренії (хибнопозитивні).
За сучасними уявленнями, будь-яка молода людина, у якої спостерігається зниження академічної чи професійної функції, соціальна ізоляція, невдоволення та очевидний дистрес або тривога без чіткого провокуючого цитуючого чинника, має бути ретельно обстежена, особливо, якщо він (вона) має сімейний анамнез психозу [
Крім сімейного анамнезу, до клінічних факторів підвищеного ризику переходу до психозу належать: більша ступінь тяжкості та більша тривалість ослаблених позитивних симптомів; наявність химерних думок та поведінки; параноя; зниження загальної оцінки показників функціонування за попередній рік; вживання каннабісу або амфетамінів. Дитячі травми в анамнезі, підвищена чутливості до психосоціальних стресорів та порушення регуляції гіпоталамо-гонадної вісі також були пов'язані з прогресуванням психозу. Причому, продромальна фаза є передвісником не тільки психозів, але й інших психічних захворювань, таких як біполярний або обсесивно-компульсивний розлад.
Критичним маркером прогресування до психозу пропонується вважати такі ознаки, як деперсоналізація, дереалізація, зниження рефлексії щодо інших людей та навколишнього середовища та інтенсивна рефлексивність щодо себе чи інших людей. Ще один провісник - сприйняття негативу оточуючих до себе у вигляді підвищеної чутливості до неприйняття чи сорому. Наявність обсесивно-компульсивних симптомів під час продромальной фази пов'язано зі значним погіршенням функціонування, пришвидченим переходом до психозу та підвищеним ризиком самогубства [
На основі вивчення клінічних проявів факторів дуже високого ризику психозу у молоді, були стратифіковані окремі сфери хворобливих змін [
Також було визначено наступні критерії ідентифікації надвисоких показників ризику шизофренії:
Молодий вік (від 15 до 25 років);
Зміна суб'єктивного досвіду та поведінки останніми місяцями або в межах останніх п’яти років (які можуть коливатися, але прогресують).
Крім цього до показників ризику виникнення шизофренії також віднесені:
Підпорогові позитивні симптоми (не досить тяжкі або стійкі, щоб скласти критерії, достатні для діагностики психотичного розладу).
або
Короткий епізод психотичних симптомів в анамнезі (явні психотичні симптоми, що редукувались протягом семи днів).
або
Генетична уразливість, така як наявність шизотипового розладу або родича першого ступеня з будь-яким психотичним розладом в анамнезі.
Також в якості показника ризику слід розглядати зниження функціональності (≥ 30% зниження в балах за Шкалою оцінки соціального та професійного функціонування (SOFAS) в будь-який час за попередні 12 місяців або тривале погане функціонування (SOFAS <50 за попередні 12 місяців).
Продромальні психотичні симптоми зазвичай включають поєднання відносно неспецифічних та конкретних ознак та симптомів.
До неспецифічних ознак та симптомів прийнято відносити низьку стресостійкість, тривожність (включаючи соціальну тривожність), обсесивно-компульсивні симптоми, депресію та/або дратівливий настрій, посилення почуття відчуженості та пов'язані з цим труднощі самоідентифікації й «екзистенціальні» проблеми, а також невиразні соматичні скарги.
Серед конкретних ознак та симптомів слід назвати поєднання субсиндромальних чи субпорогових позитивних та негативних симптомів. До позитивних симптомів відносяться незвичайні чи своєрідні почуття, думки, переконання та зайняття: минущі ідеї відношення, підвищена недовіра або підозрілість, грандіозність, знеособленість або дереалізація, зміни у слухових, зорових, соматичних, смакових та/або тактильних відчуттях чи сприйманні. Негативні симптоми представлені демотивацією, апатією, притупленим афектом, ангедонією та соціальною відстороненістю або ізоляцією [
Нейрокогнітивні симптоми, як правило, легкої тяжкості, часто проявляються такою сукупністю симптомів: зниження концентрації уваги у вигляді посилення відволікання та забудькуватості, певна дезорганізація мислення та тимчасова сплутаність. Когнітивні труднощі такого роду досить неспецифічні і можуть спостерігатися у пацієнтів з низкою інших психічних розладівнервово-розвинених та нервово-психічних труднощів, включаючи синдром дефіциту уваги, специфічні порушення навчання та розлади настрою. Вони асоціюється із легким функціональним зниженням, яке проявляється в одній або декількох сферах: навчання, робота, стосунки у родині та з однолітками, догляд за собою, а також зниженням якості життя.
Дослідження P. Gourzis з співавт. 100 осіб з продромальними симптомами шизофренії порівняно зі 100 особами без підтвердженого діагнозу шизофренії [
На теперішній час описано три основні клінічні різновиди продромальних підгруп. По-перше, це «Ослаблений психотичний синдром» attenuated psychotic syndrome (APS), коли пацієнт має певні проблеми із спілкуванням, сприйняттям та незвичайними думками, але всі ці симптоми є підпороговими та не досягають клінічно значущого рівня. Вони мають виникати принаймні один раз на тиждень протягом принаймні одного місяця і ставати прогресивно важчими протягом року.
Для другої продромальної підгрупи характерним є «Короткий переривчастий психотичний синдром» – Brief Limited Intermittent Psychotic Syndrome (BLIPS), у випадку виникнення якого крім проблем із спілкуванням та сприйняттям, пацієнт також має переривчасті психотичні думки. Ці химерні переконання чи галюцинації мають бути присутні протягом декількох хвилин щодня протягом принаймні одного місяця, але не більше трьох місяців.
Остання продромальна підгрупа – це так звана група «Генетичного ризику плюс функціональне погіршення» (G/D). Наразі ці особи не мають психотичних симптомів навіть субклінічного рівня, але раніше їм діагностували шизотипові розлади особистості або у них є родичі першого ступеню, у яких діагностовано психотичний розлад. Пацієнтів можливо віднести до цієї підгрупи, якщо за минулий рік у повсякденному житті у них відбулися значні скорочення активності в роботі або навчанні, погіршення стосунків чи загальної функціональності.
Серед продромальних явищ, які нерідко спостерігаються напередодні дебюту шизофренії, шизотипових та шизоафективних розладів чи випереджають початок чергового нападу шизофренії, є коморбідне вживання психоактивних речовин. Це особливо небезпечно в дитячому та підлітковому віці, коли будь-які екологічні стресори, які взаємодіють зі змінами в мозку і його функціонуванням, виступають як фактори ризику виникнення психічних розладів [
Однією з найбільш популярних на теперішній час гіпотез розвитку коморбідного синдрому залежності від ПАР є «гіпотеза самолікування» [
Стосовно до «гіпотези самолікування» є дані, які свідчать про те, що нікотин може зменшити когнітивний дефіцит та амнестичні розлади, викликані призначенням галоперідолу [
Протягом останніх років найбільша увага прикута до вивчення впливу канабіноїдів на виникнення та розвиток рецидивів ендогенних психотичних розладів, що пов’язане як з поширеністю вживання цієї ПАР серед даної групи пацієнтів так і зі загальним зростанням кількості споживачів канабісу до 4% загальнолюдської популяції [
Основною психоактивною сполукою канабіноїдів є транс-Δ-9 тетрагідроканабінол (в сannabis indica – Δ-9 тетрагідроканабіварін), внутрішньовенне введення якого в якості чистої сполуки призводить до виникнення у здорових людей минущих порушень поведінки та когнітивної сфери, які нагадують деякі прояви ендогенних психозів [
Вплив канабіноїдів на центральну нервову систему здійснюється через систему пресиноптичних ендоканабіноїдних рецепторів, серед яких виділяють два типи:
Канабіноїдні рецептори першого типу (СВ1R), які відповідають за антиноцицептивні дії, порушення когнітивної функції і пам’яті та знаходяться в нюховій цибулі, корі головного мозку (переважно у лобних ділянках), чорній субстанції, гіпоталамусі, гіпокампі, полосатому тілі та мозочку, а також, меншою мірою, в постинаптичних мембранах, в серцевих м’язах, судинах, гонадах, скелетних м’язах, кістках та шкірі [
Канабіноїдні рецептори другого типу (СВ1R) знаходяться в основному в макрофагах, інших клітинах імунної системи, в гемопоетичних клітинах, в клітинах периферійних тканин печінки, в ендокринної частини підшлункової заложи, в кістках та мікоглії, відповідаючи за звільнення цитокінів.
Ці рецептори фізіологічно пристосовані до взаємодії з двома ендогенними канабіноїдами, які виробляються в організмі людини – з анандамідом та 2-арахідонілгліцеролом. В роботах останніх років показане, що рівень саме анандаміду в цереброспинальній рідині хворих на шизофренію значно підвищений [
На теперішній час можна говорити про три наукові моделі можливої асоціації шифренії та вживання канабісу [
Перша модель – «гіпотеза самолікування» (виникнення психотичного епізоду у пацієнтів, хворих на шизофренію, підсилює потяг до вживання канабісу). Наукові дані в даному випадку мають вкрай суперечливий характер, бо є роботи, в яких вони свідчать про її підтвердження [
Друга модель – «причинно-наслідкова модель» (вживання канабісу тягне за собою виникнення психотичного епізоду). Ця модель була найбільш популярною протягом останніх десятиріч. Разом з цим, конкретні доказові дані, що свідчать про зловживання канабісом призводить до виникнення шизофренії, відсутні. І хоча часовий зв’язок між зловживанням канабісу та наступним виникненням психотичного стану шизофренічного спектру добре вивчений і описаний [
Третя модель – «гіпотеза спільного фактору» (існує спільний фактор, який відповідає за виникнення психозу та за розвиток синдрому залежності від вживання ПАР). Ця модель уявляється найбільш логічною, бо, дійсно, підвищений ризик виникнення залежності від канабісу та підвищений ризик розвитку шизофренії та інших психотичних розладів шизофренічного спектру може бути пов’язаний з деяким спільним фактором, в якості якого можуть виступати якісь генетичний чи соціальні фактори, а в групі людей, які знаходяться під впливом цього фактору, схильність до психотичних розладів та вживання канабісу можуть надавати синергічний вплив на виникнення клінічно обкресленої шизофренії [
Відомо, що етіологія шизофренії багатофакторна і це захворювання не є наслідком тільки генетичних факторів. В деяких роботах було показано, що у пацієнтів з коморбідними першим епізодом шизофренії, якому передувало вживання канабісу, в особистому анамнезі були і фізичне, і сексуальне насильство [
Надзвичайно актуальним та суперечливим на теперішній час залишається питання лікування пацієнтів на продромальній стадії шизофренії, коли клінічний діагноз захворювання ще не встановлений. Ключовою дилемою при організації допомоги пацієнтам, які виявляють ознаки та симптоми продрому шизофренії, є питання: чи слід обмежитися подальшим спостереженням, чи розпочинати лікування?
Міжнародні рекомендації з клінічної практики рекомендують декілька практичних кроків у моніторингу пацієнтів у препсихотичному стані, але з обережністю відносяться до застосування антипсихотичних засобів, якщо пацієнт не відповідає діагностичним критеріям психотичного розладу. Отже для пацієнта в продромальному періоді психозу рекомендовано:
Залучити особу до групи ризику;
Оцінити та моніторити психічний стан;
Надавати підтримку та лікувати коморбідні стани;
Проводити психоосвіту для пацієнта та його родини;
Сприяти розвитку у пацієнта навичок опанувати психотичні симптоми;
Уникати стигматизації, попереджати самостигматизацію пацієнта;
Уникати призначення антипсихотиків, поки не будуть присутні критерії психотичного розладу за МКХ 10 або DSM 5.
Деякі дані підтверджують доцільність когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) під час початкової продромальної фази та додавання атипового антипсихотичного засобу у низькій дозі, якщо пацієнт переходить у більш пізню фазу, що характеризується синдромами BLIPS чи APS. Але ці ж дослідження наголошують, що поєднання КПТ та антипсихотичних препаратів може тільки затримати, але не запобігти прогресуванню психічного розладу. Будь-який ризик виникнення несприятливих метаболічних ускладнень виключає використання атипових антипсихотичних препаратів. Однією з можливих альтернатив є використання поліненасичених жирних кислот омега-3.
Клінічно корисним підходом було б розглядати продром шизофренії не як окрему діагностичну категорію за DSM 5, а як сукупність ознак та симптомів, пов’язаних із підвищеним ризиком розвитку психозу. Відповідно, особи, які перебувають у цій фазі, потребують ретельного спостереження та, можливо, раннього започаткування антипсихотичного засобу. Важливо залучати до співпраці пацієнта та його родину на вже ранньому етапі, щоб навчити їх орієнтуватися в діагностичній невизначеності, допомогти їм боротися зі стигмою, керувати факторами ризику і, нарешті, спільно визначати стратегію втручання.
Кохранівська база даних систематичних оглядів містить протокол метааналізу ранніх втручань в стадії продрому [
До уваги братимуться наступні втручання:
Фармакотерапія: будь-які пероральні антипсихотичні засоби.
Альтернативні ліки (наприклад, омега 3, вітаміни В12, В6, фолієва кислота).
Психотерапія: включаючи психодинамічно орієнтовану індивідуальну психотерапію, когнітивну поведінкову психотерапію, групову терапію (психодинамічно орієнтовану), системну терапію, міжособистісну терапію, інтегративну терапію, сімейну терапію.
Психосоціальні втручання: включаючи психоедукацію (індивідуальну, групову та сімейну), метакогнітивний тренінг (індивідуальний та груповий), тренінг когнітивної реабілітації, тренінг соціальних навичок.
Комбінована фармакотерапія та психотерапія або психосоціальні втручання; або психосоціальні втручання, що включають комбінацію щонайменше двох підходів, один з яких – фармакотерапія та один психотерапія або психосоціальне втручання.
Плацебо.
Відсутність втручання (допускаються короткі амбулаторні консультації рідші за один раз на 3 місяці).
В якості попередніх висновків автори виділили три групи втручань та зауважили їх особливостях:
1. Фармакотерапевтичне лікування, включаючи антипсихотичні засоби, тимостабілізатори та антидепресанти. Терапія антипсихотиками є загальновизнаним налагодженим лікуванням першого епізоду психозу. Однак, через низку потенційних побічних ефектів, а також відсутність надійних доказів того, що воно ефективне для профілактики психозу, антипсихотичне лікування пропонується в даний час в продромальній фазі хвороби лише для більш складних випадків і лише для декількох атипових антипсихотиків чні засоби [
2. Застосування нутрієнтів / біодобавок та альтернативних ліків (омега 3, гліцин, d-серин, вітаміни групи В, фолієва кислота, модулятори імунної відповіді). На підставі гіпотези про зміну метаболізму ліпідів, рівня гомоцистеїну та нейрозапалення при шизофренії у ряді досліджень вивчався вплив різних добавок, спрямованих на відновлення ліпідного обміну або низький вміст вітамінів у людей з надвисоким ризиком психозу, де в окремих випадках була доведена їх певна дієвість [
3. Психотерапія або психосоціальні втручання, включаючи психоосвіту, навчання соціальним навичкам, метакогнітивне навчання, когнітивне відновлення, сімейну терапію, індивідуальну психотерапію, комбінований комплексний підхід. Більшість досліджень зосереджуються на психосоціальних методах різної тривалості і пропонують психосоціальні втручання як терапію першої лінії для продромальної стадії. Дослідження показали мінливу та загалом невелику ефективність різноманітних психосоціальних методів для людей із шизофренією, особливо протягом більш тривалого періоду оцінки [
Дійсно, станом на сьогодення пропонується безліч варіантів лікування в продромальній стадії шизофренії, і кожен з них може виявитися дієвим завдяки особливостям впливу на мозок пацієнтів. Так, фармакотерапії антипсихотиками ефективна щодо психотичних симптомів завдяки їх блокаді / агонізму мультирецепторних ділянок мозку. Зокрема, кортикальна трансмісія дофаміну через D1-рецептори може відігравати роль у порушенні робочої пам’яті та прояві негативних симптомів, тоді як активність дофаміну в стріатумі через D2-рецептори може модулювати гальмування відповіді, тимчасову організацію та моторну працездатність [
Тимостабілізатори можуть діяти як модулятори нейротрансмісії глутамату, протидіючи ефекту надмірної трансмісії глутамату. Анксіолітики можуть посилювати нейротрансмісію GABA, згодом знижуючи надмірну трансмісію глутамату. Обидва вони підтримують глутаматну гіпотезу шизофренії. Антидепресанти можуть посилювати серотонінергічну, норадренергічну або дофамінергічну нейротрансмісію в префронтальній корі, згодом впливаючи на когнітивні та депресивні симптоми в продромальній стадії шизофренії.
Нутрієнти / біодобавки та альтернативні ліки (омега 3, гліцин, d-серин, вітаміни групи В, фолієва кислота) діють як глутаматергічні модулятори (гліцин, d-серин), пригнічуючи підвищену імунну відповідь (ацетилсаліцилат та інші) або протидіючи зміненому фосфоліпідному обміну, який спостерігається у деяких людей із шизофренією [
Психосоціальні втручання можуть підвищити впевненість у собі та самооцінку, когнітивні здібності, соціальні навички, соціальні взаємодії та соціальну підтримку, що все сприяє посиленню механізмів подолання та зменшенню тривожності та вразливості до стресових факторів, а згодом і до психозу. Низький ризик, пов’язаний з застосуванням омега-3 жирних кислотам та психосоціальними втручаннями, свідчить на їх користь як методів профілактичних втручань для людей, які ймовірно продромують. Більшість дослідників схиляється до доцільності комбінованого лікування продрому із сполученням антипсихотичних та/або антидепресантних препаратів, психотерапії для пацієнтів та їх сімей, а також прийому омега-3 жирних кислот.
Втім, незважаючи на те, що стадія продрому шизофренії потенційно є найбільш оптимальною мішенню медичного первинного втручання, питання клінічної верифікації цього стану та методи терапевтичного втручання потребують подальших наукових досліджень та підтвердження результатів в реальній клінічній практиці. Крім того, залишається невирішеними ціла низка юридичних питань, бо надання спеціалізованої медичної допомоги особам, яким не встановлено будь-якого діагнозу психічного розладу, на теперішній час знаходиться у певному правовому вакуумі.
The author declare that no competing interests exist.