Skip to main content Skip to main navigation menu Skip to site footer
Published: 2020-05-21

A psychosomatic approach to the diagnosis and treatment of anxiety in patients with chronic noncommunicable diseases

Bogomolets National Medical University
Bogomolets National Medical University
Bogomolets National Medical University
psychosomatic medicine diagnostic criteria for psychosomatic research anxiety chronic noncommunicable diseases diagnosis therapy психосоматична медицина діагностичні критерії для психосоматичних досліджень тривога хронічні неінфекційні захворювання діагностика терапія

Abstract

Background. Anxiety is a normal protective mechanism that a person acquired during evolution and is the very first mental reaction that occurs in response to a disease or precedes it. When anxiety becomes long-term and pronounced, it is anxiety as a disorder that negatively affects a person’s quality of life, disrupting his physical, mental and social functioning.

The early diagnosis and treatment of anxiety in patients with chronic noncommunicable diseases (NCD) is important for preventing chronic and somatization of mental disorders, reducing and preventing complications of NCD.

At the primary care level, naturopathic drugs occupy an important place in the treatment of subclinical anxiety disorders or somatized anxiety disorders. A number of clinical studies prove the anxiolytic and anti-stress effect of ashwagandha extract L-thianine and passiflora extract (Passiflora incarnata), which were combined in the phytotherapy complex Anxiomedin®.

Methods and materials. An 4-week study tested the efficacy and safety of Anxiomedin in the treatment of psychosomatic manifestations of anxiety in 75 adult ambulatory patients with NCD. Patients were examined according to the HADS Hospital Anxiety and Depression Scale, a four-dimensional questionnaire for assessing distress, depression, anxiety and somatization 4DSQ, the Sax-Sydney SSCT method of incomplete sentences; blood pressure (BP) and pulse were also monitored.

Results.  At 4 weeks of therapy, patients with NCD and subclinical anxiety had a reduction: somatization on the 4DSQ scale (-57.7%), anxiety on the HADS scale (-58.6%), conflict index according to the SSCT method (-42.3%) , sympathicotonia (decrease in heart rate by 24.4%). Also according to the SSCT method, significant conflict zones that have undergone a significant reduction in the course of therapy were: attitude to the future (p <0.01); fears and anxieties (p <0.01); attitude to the disease (p <0,01); attitude to himself (p <0,05). No significant side effects were detected during the study.

Conclusion. There is a two-way link between anxiety and NCD regarding the onset and development of mental and physical disorders. In the treatment of subclinical and somatized anxiety, especially in primary care, naturopathic drugs, such as Anxiomedin, have proven to be effective and safe.

Актуальність

Cучасні дослідження свідчать, що реакції на алостатичне перевантаження (Рис. 1) [1] та стрес виходять за межі нормальних з формуванням дезадаптивних реакцій за типом невротизації (невротичні реакції), соматизації (психосоматичні розлади) та поведінкових відхилень (психопатоподібна та/або адиктивна поведінка) із домінуванням у психічному стані людини перманентного дистресу, тривоги та депресії.

Рисунок 1.Алостатичне навантаження відповідно до Діагностичних критеріїв для психосоматичних досліджень.

Тривога, що включає в себе емоційну, поведінкову, соматичну та когнітивну складову, подібно до депресії може бути як окремим симптомом, так і проявом цілого ряду психічних розладів. Тривожні розлади в світі обумовлюють значне збільшення витрат на охорону здоров'я насамперед на індивідуальному рівні, а не на рівні населення зважаючи на переважну схильність багатьох пацієнтів до їх гіпонозогнозії та недооцінки негативних соматичних і психосоціальних наслідків [2].

Вони поширені в сучасних суспільствах та посідають 6 місце за важливістю негативних нефатальних наслідків для здоров'я [3]. Так, за період 2005- 2015 рр. їх кількість зросла на 14,9 %, сягнувши у 2015 році близько 264 мільйонів (3,6%) за даними ВООЗ. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) засвідчив 3,83% тривожних розладів у 2016 році. Різниця в поширеності тривожних розладів по всьому світу обумовлена значною невизначеністю діагностичних підходів, тому була запропонована сучасна глобальна поширеність тривожних розладів на рівні 7,3% (4,8% до 10,9%) [5]. Взагалі понад 28% людей хоча б раз у своєму житті відчували симптоми тривожного розладу [4].

Аналіз WMHS показав, що дитячі негаразди та психічні розлади ранноьго віку збільшують ризик виникнення таких станів у подальшому житті [6]. У дорослих доведено міцний зв’язок між тривожними розладами та подальшою ішемічною хворобою серця [7], інсультом та діабетом [8]. У пацієнтів з метаболічним синдромом Х був визначений високий рівень реактивної та особистісної тривоги, причому кількість осіб саме з високою реактивною тривогою була вдвічі більша в групі метаболічного синдрому, що формувався (НМСХ) (57,35%), ніж в групі сформованого МСХ (26,36%) (р=0,014). В процесі формування метаболічного синдрому ще за відсутності чітко окресленої соматичної патології (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця тощо) існує високий рівень психологічного дискомфорту саме на реактивному, а не особистісному рівні. Реактивна тривожність як відображення суб’єктивного реагування емоціями напруження, занепокоєння, заклопотаності з відповідною активацією симпато-адреналової системи, сприяла подальшому розвиткові МСХ. Наявність у пацієнта з МСХ соматичної мультиморбидності поєднувалась зі збільшенням стійкої особистісної тривоги (побоювання щодо стану здоров’я, майбутнього), але частково дезактуалізувала плинні події в його уяві, сприяючи зменшенню реактивної тривоги [9]. Ми також спостерігали поєднання феноменів тривоги та страху, причому при НМСХ страхи в основному відносились до сфери інтерперсональних відносин, а при МСХ вони стосувались безпосередньо стану здоров’я. Пацієнти з НМСХ найчастіше вказували на страх самотності, некомпетентності, зради близьких людей, тяжкої хвороби, для пацієнтів з МСХ були притаманні страх самотності, безпорадності, тяжкої хвороби, смерті. Такі психопатологічні прояви були асоційовані зі зниженням якості життя і працездатності пацієнтів з МСХ [10].

Подібний тісний зв’язок між соматизацією і втратою працездатності (41,8 % при первинному обстеження; 31,7 % через рік спостереження) був встановлений за даними обстеження 1545 пацієнтів з тривожними і депресивними розладами в межах лонгитудінального дослідження NESDA. Затримка функціонального відновлення була притаманна насамперед пацієнтам другої половини життя [11]. Наразі пошук точних механізмів таких психосоматичних зв’язків, методів клінічної оцінки тривожних розладів та адекватних втручань шляхом психобіологічних, поведінкових та суто клінічних досліджень досі триває [12].

Зазвичай тривога для людини є нормальним захисним механізмом, який вона отримала в процесі єволюційного розвитку. В нормі вона є транзиторною та контрольованою. Але, як тільки тривога стає довготривалою, вираженою за своєю інтенсивністю, порушує соціальне функціонування та викликає неприємні фізичні (соматичні) відчуття ми можемо говорити про тривогу як про розлад. Крім того, тривога є однією з найперших психічних реакцій, яка виникає на розвиток хвороби або передує їй.

Двобічний вплив тривоги/паніки та соматичного розладу, описаний A. E. Meuret та співавторами (2020) [13]: за умови незмінної дії середовищних та диспозиційних факторів ризику психічні та соматичні розлади чинять взаємовплив через біопсихосоціальні медіатори. Причому, такі медіатори як ознаки нездорового способу життя (гіподинамія, ожиріння, паління), переважання симпатикотонії та наявність оксидативного стресу й фармакотерапія також двобічно незмінні. Тривога/паніка сприяє розвитку ХНІЗ через тривожну налаштованість пацієнта «передчуття тривоги» з відповідною фізіологічною, але надмірною реакцією «бий-тікай-замри»; через гіперактивність ГГА вісі та реакцію запалення, обумовлену в тому числі підвищеним синтезом та циркуляцією прозапальних цитокінів (Рис. 2).

Рисунок 2.Вплив тривоги/паніки на формування ХНІЗ (модиф. E. Meuret та співавт. (2020))

В свою чергу, ХНІЗ додатково сприяє ровитку тривоги/паніки через низьку прихильність до терапії з подальшим дистресом та катастрофізацією симптомів соматичної хвороби, що веде до гіпервентиляції та тривоги задухи (Рис. 3).

Рисунок 3.Вплив ХНІЗ на формування тривоги/паніки (модиф. E. Meuret та співавт. (2020)

Тривога негативно впливає на якість життя людини, порушуючи фізичне, психічне та соціальне функціонування. Отже, рання діагностика та лікування тривожних розладів є важливими складовими курації хворих, спрямованими на попередження хронізації та соматизації психічних розладів [22].

Відповідно до міжнародних стандартів курації пацієнтів з тривожними розладами, оптимальною тактикою лікування є поєднання фармакотерапії і психотерапії. За стандартом якості NICE QS53 (2014), психотерапію вважають першою лінією терапії тривожних розладів, причому дієвими є навіть заходи низької інтенсивності, що включають самодопомогу і психологічні методи лікування високої інтенсивності. Також наголошується, що особам з тривожними розладами не слід призначати бензодіазепіни або нейролептики, якщо немає специфічних клінічних причин [14].

З одного боку, у випадку легких тривожних розладів дані, що демонструють економічну ефективність, залишаються відносно обмеженими. Хоча легкі тривожні розлади, безумовно, викликають занепокоєння, реакції на тривожність часто є адаптивними, а підтримуючі втручання гіпотетично більш економічно обтяжливі порівняно з інтенсивним лікуванням гострих станів. З іншого боку, тривожні розлади пов'язані зі значною подальшою коморбідністю та захворюваністю. Отже, раннє та надійне втручання може бути рентабельним варіантом. Зрештою, рішення щодо оптимального визначення порогів діагностики та втручання - це те, що вимагає емпіричної перевірки. Аналогічно, дослідження ранніх втручань щодо тривожних розладів доцільні, щоб уточнити, чи має це позитивний вплив на виникнення, стійкість чи тяжкість вторинних розладів [4, 15].

В терапії тривожних розладів переважно субклінічного рівня або соматизованих тривожних розладів, особливо на рівні первинної ланки медичної допомоги чільне місце займають натуропатичні засоби [16].

Методи та матеріали

Ми провели порівняльне рандомізоване постмаркетингове дослідження ефективності та безпеки фітотерапевтичного комплексу Анксіомедін® в лікуванні психосоматичних проявів тривоги у дорослих амбулаторних пацієнтів з хронічними неінфекційними захворюваннями (ХНІЗ), що тривало 4 тижня. За умови інформованої згоди, з дотриманням принципів біоетики та деонтології у дослідженні взяли участь 75 дорослих пацієнтів з ХНІЗ та донозологічними тривожними порушеннями з наявністю психічних та соматичних симптомів тривоги, які були рандомізовані у співвідношенні 2:1 на основну та порівняльну групи, де 50 пацієнтів (> 65%) отримували Анксіомедін 1-3 капсули на добу залежно від тяжкості клінічної симптоматики. Після завершення дослідження пацієнти з групи порівняння за необхідності були проліковані для редукції симптомів тривоги.

Критерії включення:

  • вік 18-70 років;
  • ХНІЗ легкого/середнього ступеню тяжкості;
  • ≥ 6 балів за Анкетою психосоматичної орієнтації;
  • ≥ 8 балів тривоги за Госпітальною шкалою тривоги і депресії (HADS), кількість балів за субшкалою тривоги більша, ніж за субшкалою депресії.

Крітерії виключення:

  • тяжкі неконтрольовані ХНІЗ;
  • за HADS тривога/депресія ≥ 15/15 та/або суїцидальними нахилами;
  • вагітність, годування грудьми;
  • ідіосинкразія до окремих компонентів препарату.

Пацієнти були верифіковані за Діагностичними критеріями для психосоматичних досліджень щодо хворобливої поведінки та клінічної маніфестації [1]. Вони були обстежені за госпітальною шкалою тривоги і депресії HADS, чотиривимірним опитувальником для оцінки дистресу, депресії, тривоги та соматизації 4DSQ, методикою незакінчених речень Сакса-Сіднея SSCT [17, 18, 19, 20, 21]; відстежувались систолічний та діастолічний артеріальний тиск (АТ), пульс.

Математична і статистична обробка даних здійснювалась за методом варіаційної статистики з оцінкою закону розподілу з використанням критерію Колмогорова-Смирнова; для оцінки достовірності відмінностей використовувались критерій Фішера (φ*) та ксі-квадрат Пірсона (χ2).

Результати та їх обговорення

Вік обстежених осіб був у межах 21- 68 років, із переважанням осіб середнього віку (31–40 років – 46,7 %; 41–50 років – 29,3 %). Середній вік обстежених основної групи (ОГ) склав 38,4±7,1 років, групи порівняння (ПГ) – 36,8±7,4 років. За статевою структурою основна група складалася відповідно з 28 жінок (56,0 %) та 22 чоловіків (44,0%). Порівняльну групу складали 15 жінок (60,0 %) та 10 чоловіків (40,0 %). Достовірної різниці між групами за середнім віком і статтю не визначено (χ2емп < χ2крит, р≤0,01), що й було передбачено критеріями формування вибірки осіб для включення до дослідження. Отримані дані свідчили про однорідність вибірки, що надало можливість вивчати та аналізувати клініко-психопатологічні особливості хворих

Пацієнти обох груп отримували стандартне лікування з приводу гіпертонічної хвороби (20 осіб, 26,7 %), ішемічної хвороби серця (19 осіб, 25,3%), цукрового діабету ІІ типу (15 осіб, 20,0 %), виразкової хвороби шлунку/ 12-палої кишки (9 осіб, 12,0 %), ревматоїдного артриту (7 осіб, 9,3%) та інших хронічних неінфекційних захворювань (5 осіб, 6,7 %). Хвороблива поведінка обстежених пацієнтів свідчила про навність тривожного налаштування субклінічного рівня, що надалі було підтверждено даними обстеження за Госпітальною шкалою тривоги і депресії. У кожного з пацієнтів одін або більше проявів хворобливої поведінкі (множинний вибір) (Табл. 1).

Хвороблива поведінка Групи
ОГ (n=50) ПГ (n=25)
N % N %
Іпохондрія 11 22,0 8 32,0
Нозофобія 7 14,0 3 12,0
Танатофобія 8 16,0 5 20,0
Здорова тривога 7 14,0 3 12,0
Стійка соматизація 34 68,0 16 64,0
Конверсійні симптоми 6 12,0 2 8,0
Реакція на роковини 3 6,0 2 8,0
Заперечення хвороби 2 4.0 1 4,0
Таблиця 1.Розподіл обстежених осіб за хворобливою поведінкою відповідно до Діагностичних критеріїв для психосоматичних досліджень (n=75)

У більшості пацієнтів з ХНІЗ були виразні прояви стійкої соматизації тривоги (відповідно 68,0% та 64,0%), іпохондрії (відповідно 22,0% та 32,0%), танатофобії (відповідно 16,0% та 20,0%) та нозофобії (відповідно 14,0% та 12,0%). Натомість рівень здорової тривоги (Рис. 4) сягав відповідно 14,0% та 12,0%.

Рисунок 4.Непатологічна тривога відповідно до Діагностичних критеріїв для психосоматичних досліджень

За результатами 4-тижневого застосування фітотерапевтичного комплексу Анксіомедін® ми відмітили зменшення показників тривоги за Госпітальною шкалою тривоги і депресії в ОГ порівняно з ПГ на 2-му тижні терапії на рівні тенденції (-4,6 б.) її достовірна редукція на 4-му тижні (-8,6 б.; р<0,05) (Рис. 5).

Рисунок 5.Редукція тривоги за Госпітальною шкалою тривоги і депресії

Редукція депресії за HADS на тлі прийому Анксіомедіну не була достовірною, лишаючись на рівні тенденції (-3,3 б. на FU) (Рис. 6).

Рисунок 6.Редукція депресії за Госпітальною шкалою тривоги і депресії

Зменшення загальної кількості симптомів основної групи в процесі терапії Анксіомедініном було проаналізовано за чотиривимірним опитувальником для оцінки дистресу, депресії, тривоги та соматизації 4DSQ. Редукція тривоги на 4-му тижні склала 41,3%, дистресу – 55,4%, соматизації – 57,7% (Рис. 7). Причому, найбільш виразною виявилася редукція соматизації: -3,5 б. на 2-му тижні терапії; -12,7 б. на 4-му тижні (р<0,01).

Рисунок 7.Редукція окремих доменів шкали 4DSQ при терапії Анксіомедіном

На 2-му тижні терапії Анксіомедіном було відмічено стійку тенденцію до зменшення САТ, ДАТ та ЧСС із подальшим достовірним зниженням (р<0,05) цих показників на 4-мутижні, із подальшим зниженням ЧСС до FU. Що відповідало нормалізації активності симпато-адреналової вісі шляхом зменшення симпатикотонії [12, 22](Рис. 8).

Рисунок 8.Зменшення симпатикотонії в процесі терапії Анксіомедіном

Індекс конфліктогенності за методикою незакінчених рішень Сакса-Сіднея редукувався з 17,4 балів до 10,0 балів (Рис. 9) з наступними найбільш значущими конфліктогенними зонами, що зазнали достовірної редукції в процесі терапії: відношення до майбутнього (р<0,01); страхи та побоювання (р<0,01); відношення до хвороби (р<0,01), до себе р<0,05), до родини (р<0,05) та до матері (р<0,05).

Рисунок 9.Редукція конфліктогенних зон за методикою Сакса-Сіднея

Отже, найбільш вагомими змінами психопатологічного стану пацієнтів з ХНІЗ та субклінічною тривогою за 4 тіжні терапії Анксіомедіну були редукція: соматизації за шкалою 4DSQ (-57,7 %), тривоги за шкалоюа HADS (-58,6 %), індексу конфліктогенності за методикою SSCT (-42,3 %), симпатикотонії (зменшення ЧСС на 24,4 %) (Рис. 10). Значущих побічних ефектів за час проведення досліждення не було виявлено.

Рисунок 10.Кінцеві показники ефективності Анксіомедіну у пацієнтів з ХНІЗ та субклінічною тривогою

Висновки

Між тривогою та ХНІЗ існує двобічний зв’язок щодо виникнення та розвитку психічних та соматичних розладів. Рання діагностика та лікування тривоги у пацієнтів з ХНІЗ є важливою для попередження хронізації та соматизації психічних розладів, редукції та запобіганню ускладнень власне ХНІЗ. В терапії субклінічної та соматизованої тривоги, особливо в первинній медичній допомозі, чільне місце займають натуропатичні засоби, як Анксіомедін, які довели свою ефективність та безпеку.

Додаткова інформація

Конфлікт інтересів

Це дослідження було проведено за підтримки ТОВ Нутрімед.

References

  1. Fava G, Cosci F, Sonino N. Current psychosomatic practice. Psychother Psychosom. 2017;86(1):13-30.
  2. Konnopka A, König H. Economic Burden of Anxiety Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pharmacoeconomics. 2019;38(1):25-37.
  3. Khaustova O. Tryvozhna valiza ukraïns’kogo likarja. Vashe zdorov’ja. 2015;21:16-7.
  4. Stein D, Scott K, de JP, Kessler R. Epidemiology of anxiety disorders: from surveys to nosology and back. Dialogues Clin Neurosci. 2017;19(2):127-36.
  5. Baxter A, Scott K, Vos T, Whiteford H. Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review and meta-regression. Psychol Med. 2013;43(5):897-910.
  6. Scott K, Von KM, Angermeyer M, et al. Association of childhood adversities and early-onset mental disorders with adult-onset chronic physical conditions. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(8):838-44.
  7. Celano C, Daunis D, Lokko H, Campbell K, Huffman J. Anxiety disorders and cardiovascular disease. Curr Psychiatr Rep. 2016;18(11).
  8. Scott K. Depression, anxiety and incident cardiometabolic diseases. Curr Opin Psychiatry. 2014;27(4):289-93.
  9. Chaban O, Khaustova O, Zhabenko O. Diagnostyka ta likuvannja psyhosomatychnyh rozladiv v zagal’nij medychnij praktyci (na prykladi metabolichnogo syndromu X). Kyiv: Metodychni rekomendaciji; 2009.
  10. Chaban O, Khaustova O. Terapija pacijentiv z tryvozhnymy syndromamy v mezhah nevrotychnyh ta psyhosomatychnyh rozladiv (sercevo-sudynna patologija i metabolichnyy̆ syndrom X). Kyiv: Metodychnyj posibnyk; 2009.
  11. Chaban O, Khaustova O. Psychosomatic comorbidity and quality of life in elderly patients. NeuroNEWS. 2016;1(2):8-12.
  12. Huffman J, Mastromauro C, Beach S, et al. Collaborative care for depression and anxiety disorders in patients with recent cardiac events: the Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174(6):927-35.
  13. Meuret A, Kroll J, Ritz T. Panic disorder comorbidity with medical conditions and treatment implications. Annu Rev Clin Psychol. 2017;13:209-40.
  14. Anxiety disorders, quality standard. London: NICE; 2014.
  15. Kessler R, Ruscio A, Shear K, Wittchen H. Epidemiology of anxiety disorders. Curr Topics Behav Neurosci. 2010;2:21-35.
  16. Fajemiroye J, da SD, de OD, Costa E. Treatment of anxiety and depression: medicinal plants in retrospect. Fundam Clin Pharmacol. 2016;30(3):198-215.
  17. Zigmond A, Snaith R. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psych Scandinav. 1983;67(6):361-70.
  18. Terluin B, van MH, Adèr H, et al. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry. 2006;6.
  19. Maier W, Buller R, Philipp M, Heuser I. The Hamilton Anxiety Scale: reliability, validity and sensitivity to change in anxiety and depressive disorders. J Affect Disord. 1988;14(1):61-8.
  20. Chaban O, Khaustova O. Praktychna psyhosomatyka, diagnostychni shkaly, navchal’nyj posibnyk. Kyiv: Medknyha; 2019.
  21. Khaustova O. Psychosomatic masks of anxiety. UMJ. 2019;4(1).